ПРИКАЗ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 05.08.2011 № 1002

Министр

Г. Н. Гридасов

Клиническая картина

Порядок оказания медицинской помощи, МНН лекарственных препаратов

Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания. Периоды развития обморока: пресинкопальный – период предвестников, от нескольких секунд до нескольких минут; собственно синкопе – отсутствие сознания длительностью 5–22 сек., реже до 4–5 мин.; постсинкопальный – период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд.

Симптомы: бледность кожных покровов, узкие зрачки, слабая (отсутствие) реакция их на свет, снижение артериального давления, брадикардия, дыхание поверхностное, редкое, снижение мышечного тонуса, дискомфорт, головокружение с последующей потерей сознания.

-      Придать больному горизонтальное положение;

-      обеспечить свободное дыхание (ослабить галстук, тугой воротничок, пояс), приток свежего воздуха;

-      рефлекторно стимулировать дыхательный и сосудодвигательный центры обтиранием лица, шеи и груди влажным полотенцем;

-      организовать постоянный контроль дыхания и кровообращения;

-      при затяжном течении обморока обеспечить постоянный доступ к периферической вене, введение 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно в объеме до 1 литра или   5 % раствор глюкозы 100 мл внутривенно капельно при гипогликемическом обмороке.

Коллапс – острая сердечно-сосудистая недостаточность, приводящая к расстройству микроциркуляции головного мозга, миокарда и внутренних органов.

Бледность кожных покровов, тахикардия,  резкое падение систолического давления ниже 50 мм рт. ст., наличие поверхностного дыхания, потеря сознания наступает с задержкой.

-   Вызвать бригаду скорой медицинской помощи;

-   контроль частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления;

-   обеспечить постоянный доступ к периферической вене;

-   натрия хлорид 0,9 % раствора внутривенно в объеме до 1 л;

-   фенилэфрин (мезатон, α-адреномиметик) в вену медленно – 0,1–0,3–0,5 мл 1 % раствора, разведя в 20 мл 5 % раствора декстрозы или 0,9 % раствора натрия хлорида. При необходимости введение повторяют, детям при артериальной гипотензии – 0,5–1 мг/кг;

-    0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно;

-   преднизолон 90–150 мг внутривенно струйно; детям от 2 до 12 мес. – 2-3 мг/кг, от 1 до 14 лет – 1–2 мг/кг в мышцу; в вену вводят медленно (в течение 3 мин.). При необходимости данную дозу можно повторить через 20–30 мин.

Гипертонический криз – резкое повышение артериального давления выше 180 и 120 мм  рт. ст. или до индивидуально высоких цифр.

Неосложненный гипертонический криз характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней и относится к состояниям, требующим относительно срочного снижения артериального давления в течение нескольких часов.

Осложненный гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Симптомы: неприятные ощущения в груди, головная боль, тошнота, головокружение, потливость, возбуждение, чувство жара, сердцебиение, повышение артериального давления.

-    Вызвать бригаду скорой медицинской помощи;

-    обеспечение постоянного доступа к периферической вене;

– эналаприилат: внутривенно медленно (в течение 5 мин.) или капельно, в разведении в 50 мл 5 % раствора декстрозы, 0,9 % раствора натрия хлорида – по 1,25 мг (1 мл) каждые 6 ч.;

-      организовать постоянный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений;

-      мочегонные (фуросемид 20–100 мг внутривенно); внутривенное введение проводят в течение 1–2 мин.; при отсутствии диуретического ответа каждые 2 ч. вводят в увеличенной на 50 % дозе до достижения адекватного диуреза. Средняя суточная доза для внутривенного введения у детей – 0,5–1,5 мг/кг, максимальная – 6 мг/кг.

Эпилептический (судорожный) припадок – неспецифическая реакция головного мозга на нарушение различной природы в виде фокальных (локальных) или генерализованных приступов.

Эпилептический статус – опасный для жизни судорожный припадок продолжительностью более 30 мин. или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами.

Симптомы:

в тонической фазе (10–30 сек.) – потеря сознания, падение с запрокидыванием головы, нередко сопровождаемое криком, и фиксацией взгляда, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, резкое мышечное напряжение туловища и конечностей с возможным прикусыванием языка, появление пены у рта, задержка дыхания, тахикардия, непроизвольное мочеиспускание;

в клонической фазе

(1–2 мин.) судорожные сокращения мышц в виде поочередных сгибательных и разгибательных движений конечностей, туловища и головы.

-      Уложить больного на бок, избегая внешних повреждений и самотравматизации;

-      контролировать дыхание и сердечную деятельность, при остановке дыхания и/или кровообращения – сердечно-легочная реанимация;

-      если рот открыт, то можно вставить между зубами кусочек материи, сложенный в несколько слоев, или роторасширитель для предотвращения прикусывания языка;

-      если челюсти сомкнуты и во рту нет инородных предметов, не надо пытаться открывать рот;

-      при повторном приступе и при длительности более 3 мин. вызвать бригаду скорой медицинской помощи;

Приступ бронхиальной астмы – эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении пиковой скорости выдоха.

Симптомы: шумное, свистящее дыхание, одышка с удлиненным выдохом более 25 в минуту, беспокойство, чувство страха, сердцебиение, потливость, положение ортопноэ, участие вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков, тахикардия более 110 в минуту, предшествующее обострению появление зуда в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа, ринорея. 

-   Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами;

-      придать больному горизонтальное положение с приподнятым головным концом;

-      вызвать бригаду скорой медицинской помощи;

-      обеспечить постоянный доступ к периферической вене и введение 0,9 % раствора натрия хлорида;

-      обеспечить свободное дыхание и приток воздуха;

-      контроль частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления;

-      эпинефрин (адреналин, α- и β-адреномиметик) под кожу 0,3–0,5 мг в разбавленном в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или неразбавленном виде, при необходимости повторные дозы можно вводить через каждые 20 мин. (до 3 раз), или в вену по 0,1–0,25 мг в разбавленном в концентрации 0,1 мг/мл. Детям при бронхоспазме: под кожу 10 мкг/кг (максимально – до 0,3 мг), дозы при необходимости повторяют каждые 15 мин. (до 3–4 раз) или каждые 4 ч.;

-      глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90–120 мг и др. внутривенно струйно 60–90 мг в 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида); детям от 2 до 12 мес. – 2–3 мг/кг, от 1 до 14 лет – 1–2 мг/кг в мышцу, в вену вводят медленно (в течение 3 мин.). При необходимости данную дозу можно повторить через 20–30 мин.;

-         селективные бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, ингаляционно): взрослым (в т. ч. пациентам пожилого возраста) купирование приступа бронхоспазма — 100–200 мкг (1–2 ингаляции); детям: купирование приступа бронхоспазма – 100–200 мкг (1–2 ингаляции).

Боль в груди – наиболее частый симптом при состояниях, угрожающих жизни больного: инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода.

Симптомы инфаркта миокарда: сильная (иногда резчайшая) боль за грудиной в области сердца, которая не купируется приемом нитроглицерина, возбуждение, потливость, бледность кожных покровов; брадикардия (иногда тахикардия), гипертензия, поверхностное дыхание.

-   Вызвать бригаду скорой медицинской помощи;

-      придать больному горизонтальное положение с приподнятым головным концом;

-      все лекарственные препараты применять под тщательным контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений;

экстренное оказание медицинской помощи при остром коронарном синдроме (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия):

-      нитроглицерин сублингвально (нитраты короткого действия) в таблетках 0,5–1 мг, аэрозоле или спрее 0,4 мг или 1 дозу, возможен повторный прием, терапевтический эффект наступает через 1–5 мин., продолжительность действия – 30–60 мин.;

-      смесь анальгина 50 % раствора 2–4 мл и димедрола 1 % 1 мл на 0,9 % растворе натрия хлорида в одном шприце внутривенно (внутримышечно);

-      ацетилсалициловая кислота: разжевать 160–325 мг, максимальное действие – через 30 мин.

Асфиксия – удушье, обусловленное кислородным голоданием и избытком углекислоты в крови и тканях, например, при закрытии дыхательных путей инородным телом, при отеке, травме, спазме голосовых связок и др.

Причины обструкции: инородное тело, отек, травма, спазм или паралич голосовых связок.

Дислокационная асфиксия – вследствие западения языка при потере сознания, некоторых локализациях перелома нижней челюсти, сочетанной травме.

Обтурационная – закупорка верхних дыхательных путей рвотными массами, инородным телом, сгустком крови.

Стенотическая – сужение проходимости верхних дыхательных путей за счет внешнего их сдавливания расслаивающей гематомой, отеком, воспалительным инфильтратом.

Клапанная – обтурация входа в гортань лоскутом мягких тканей неба, глотки.

Аспирационная – попадание в дыхательные пути при дыхании
содержимого полости рта, крови, гноя.

Симптомы: внезапное начало дыхательной недостаточности с кашля, дыхание редкое, глубокое, свистящее, шумное. При вдохе напрягаются вспомогательные мышцы, затем дыхание становится частым, поверхностным, аритмичным, приобретает судорожный характер, цианоз лица, потеря сознания, общие судороги, остановка дыхания. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Остановка сердца наступает через

2–3 мин.

При дислокационной асфиксии: провести ревизию полости рта пальцем, обернутым в марлю, вывести и фиксировать язык, уложить больного лицом вниз. 

При обтурационной асфиксии: нанесение    5 ударов ладонью в области спины пострадавшего на уровне лопаток, компрессия грудной клетки, прием Хаймлиха (по 5 раз), крикоконикотомия.

При стенотической асфиксии необходима крикоконикотомия или пункция щито-перстневидной связки иглой Дюфо.

При клапанной асфиксии на ранних этапах возможно введение воздуховода, затем отсечение или подшивание клапана (лоскута) тканей.

При аспирационной асфиксии необходимо с помощью слюноотсоса удалить содержимое из бронхиального дерева и трахеи.

При частичной обструкции: если пострадавший сильно кашляет и может говорить, не нужно пытаться в это время удалять инородное тело – необходимо оставаться с пострадавшим и побуждать его продолжить кашлять до исчезновения обструкции:

– если кашель упорно сохраняется, необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи;

– добиться скорейшего восстановления проходимости дыхательных путей необходимо    с помощью приема Хаймлиха, производя 5 брюшных толчков на эпигастральную область.

При полной обструкции, когда пострадавший не может говорить, может кивнуть, хриплое дыхание, беззвучные попытки откашляться, бессознательное состояние:

– восстановить проходимость дыхательных путей, устранив западение языка (выдвинуть нижнюю челюсть, либо вывести язык языкодержателем или ввести воздуховод);

– удалить инородные тела, кровь, рвотные массы изо рта, ротоглотки и верхних дыхательных путей (ревизия полости рта пальцем, обернутым в марлю, нанесение ударов ладонью в области спины пострадавшего на уровне лопаток, компрессия грудной клетки, прием Хаймлиха (5 отрывистых надавливаний на эпигастральную область) или применить коникотомию;

– при отсутствии самостоятельного дыхания приступают к ИВЛ методом «рот в рот» или маской-мешком Амбу;

– вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Если больной потерял сознание, необходимо начать сердечно-легочную реанимацию:

– вызвать бригаду скорой медицинской помощи;

– аккуратно уложить пострадавшего на ровную поверхность;

– при отсутствии самостоятельного дыхания (даже при наличии пульса на сонной артерии) немедленно начинать проведение компрессии грудной клетки в соотношении с искусственными вдохами (в соотношении   30 компрессий грудной клетки на 2 вдоха объемом 500–600 мл);

– при каждом открытии дыхательных путей проверять ротовую полость пострадавшего и удалять под контролем зрения возможные инородные тела.

У беременных, новорожденных, маленьких детей и у тучных пациентов нельзя проводить прием Хаймлиха и удары по спине.

Анафилактический шок – наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

Симптомы: резкое снижение артериального давления, удушье вплоть до асфиксии, резкая головная боль, боль в животе, тошнота, рвота, покраснение лица, переходящее в резкую бледность при падении артериального давления, крапивница, чувство страха, заторможенность вплоть до потери сознания.

-      Прекратить введение лекарственного средства, вызвавшего анафилактический шок;

-      параллельно вызвать бригаду скорой медицинской помощи;

-      обеспечить проходимость дыхательных путей, уложить больного на бок с опущенной головной частью, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы при их наличии;

-      обеспечить постоянный доступ к крупной периферической вене и введение 0,9 % раствора натрия хлорида в объеме не меньше 1 л для взрослых и 20 мл на 1 кг массы тела – для детей;

– эпинефрин (адреналин):  в вену медленно 0,1–0,25 мг разведенных в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, при необходимости продолжают внутривенное введение. Когда состояние пациента допускает медленное действие (через 3–5 мин.), предпочтительнее введение в мышцу (или под кожу) 0,3–0,5 мг в разбавленном или неразбавленном виде, при необходимости повторное введение – через 10–20 мин. (до 3 раз). Детям при анафилактическом шоке: под кожу или в мышцу – по 10 мкг/кг (максимально – до 0,3 мг), при необходимости введение этих доз повторяют через каждые 15 мин (до 3 раз);

– преднизолон в дозе 90–150 мг внутривенно струйно; детям от 2 до 12 мес. – 2–3 мг/кг, от 1 до 14 лет – 1–2 мг/кг в/м; в/в вводят медленно (в течение 3 мин.). При необходимости данную дозу можно повторить через 20–30 мин.;

-      хлорид кальция 10 % раствор 10 мл внутривенно струйно;

-      супрастин 2 % раствор 1–2 мл внутривенно струйно;

-      при молниеносной и тяжелой форме проводят сердечно-легочную реанимацию.

Внезапная сердечная смерть – остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз, кроме ишемической болезни сердца. Признаки клинической смерти: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонной артерии, арефлексия.

Симптомы: внезапное начало, потеря сознания через 15–20 сек. от ее начала, характерные судороги через 40–50 сек., расширение зрачков, урежение (прекращение) дыхания, отсутствие пульса на обеих сонных артериях.

-   Вызвать специализированную (реанимационную, кардиологическую) бригаду скорой медицинской помощи, отметить время начала реанимации;

-   первичная сердечно-легочная реанимация: непрямой массаж сердца с частотой 100 в 1 мин. и глубиной не менее 5 см, восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких в соотношении 30 компрессий грудной клетки на 2 вдоха объемом 500–600 мл («рот в рот», маска, аппарат для искусственного дыхания типа маска-мешок Амбу), контроль эффективности сердечно-легочной реанимации через каждые 5 минут;

Неотложная помощь при асистолии:

-   обеспечить постоянный доступ к крупной периферической вене и введение 0,9 % раствора натрия хлорида до 1–1,5 л;

– эпинефрин (адреналин, α- и β-адреномиметик) по 1 мг каждые 3–5 мин. проведения первичной сердечно-легочной реанимации внутривенно. При отсутствии доступа к вене вводить удвоенную дозу эндотрахеально в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида путем пункции щито-перстневидной мембраны иглой Дюфо, как только эффект достигнут, быстро уменьшить дозу;

-     хлорид кальция 10 % 10 мл внутривенно;

-   глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90–120 мг и др.).

NB! При асистолии дефибрилляция не показана.

Неотложная помощь при фибрилляции
желудочков:

-   эпинефрин (адреналин, α- и β-адреноми-метик) по 1 мг каждые 3–5 мин. проведения первичной сердечно-легочной реанимации внутривенно. При отсутствии доступа к вене вводить удвоенную дозу эндотрахеально в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида путем пункции щито-перстневидной мембраны;

-   глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90–120 мг).

NB! Реанимационные мероприятия продолжают до прибытия специализированной (кардиологической) бригады.